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Psicóloga Gilda Cristina Silvestre. (matr.5654) (UNR)
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Criterios para el diagnóstico de los ataques de pánico.
Según el DSM
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o
más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima
expresión en los primeros 10 minutos:
1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca
2. sudoración
3. temblores o sacudidas
4. sensación de ahogo o falta de aliento
5. sensación de atragantarse
6. opresión o malestar torácico
7. náuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de
uno mismo)
10. miedo a perder el control o volverse loco
11. miedo a morir
12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
13. escalofríos o sofocaciones .
Ahora bien, Sigmund Freud ya hablaba de ello en el año 1894...
Sintomatología clínica de la
neurosis de angustia.
Lo que Freud llamó «neurosis de angustia» se observa en plasmación más completa o más
rudimentaria, en forma aislada o en combinación con otras neurosis. Desde luego que son
sobre todo los casos relativamente completos y, por eso, aislados los que refirman la impresión
de que la neurosis de angustia posee independencia clínica. En otros casos, la tarea, consiste
en espigar y separar, de un complejo de síntomas correspondientes a una «neurosis mixta»,
aquellos que no pertenecen a la neurastenia, ni a la histeria, etc., sino a la neurosis de angustia.
El cuadro clínico de la neurosis de angustia comprende los siguientes síntomas:
1. La irritabilidad general. Este es un síntoma nervioso frecuente, característico como tal de
muchos status nervosi. Lo menciono aquí porque en la neurosis de angustia es de ocurrencia
constante y posee significación teórica. En efecto, una irritabilidad acrecentada indica siempre
una acumulación de excitación o una incapacidad para tolerarla, vale decir, una acumulación
absoluta o relativa de estímulos. Considero que merece destacarse, en particular, la expresión
de esa irritabilidad acrecentada mediante una hiperestesia auditiva, una hipersensibilidad a los
ruidos, síntoma este que sin duda se explica por el íntimo vínculo congénito entre impresiones
auditivas y terror. La hiperestesia auditiva se halla a menudo como causa del insomnio, que en
más de una de sus formas pertenece a la neurosis de angustia.
2. La expectativa angustiada. No hallo mejor modo de ilustrar el estado a que me refiero que
darle esta designación y agregar algunos ejemplos. Una señora aquejada de expectativa
angustiada, a cada ataque de tos de su marido, que sufre de catarro, piensa en una neumonía
por influenza y ve pasar mentalmente su cortejo fúnebre. Si de regreso a casa ve dos personas
reunidas ante su puerta, no puede alejar la idea de que uno de sus hijos se ha arrojado por la
ventana; si oye tañer campanas, es que le tocan a muerto, etc., por más que en ninguno de
esos casos exista una ocasión particular que sugiera aun la mera posibilidad.
Desde luego que la expectativa angustiada ofrece una gradación continua que se amortigua
hasta lo normal, abarcando todo cuanto de ordinario se designa «estado de angustia»,
«inclinación a una concepción pesimista de las cosas»; pero siempre que puede rebasa ese
estado de angustia razonable, y hasta los enfermos mismos suelen discernirla, como una
suerte de compulsión. Para una forma de la expectativa angustiada, a saber, la referida a la
propia salud, se puede reservar la antigua designación nosológica de hipocondría. Pero la
hipocondría no va siempre de la mano con la agudización de la expectativa angustiada general;
demanda como condición previa la existencia de parestesias y de sensaciones corporales
penosas, y así la hipocondría se convierte en la forma predilecta de los neurasténicos genuinos
tan pronto como caen presa de la neurosis de angustia, lo cual es frecuente que ocurra. (ver
nota)(98)
Una exteriorización más lata de la expectativa angustiada sería la inclinación, tan común en
personas de exagerado prurito moral, a la angustia de la conciencia moral(99), a la
escrupulosidad y la meticulosidad pedante; también esta varía desde lo normal hasta su
acrecentamiento como manía de duda.
La expectativa angustiada es el síntoma nuclear de la neurosis; en ella, además, aflora
libremente un fragmento de la teoría de esta última. Acaso pueda decirse que aquí está
presente un quantum de angustia libremente flotante, que, en vista de la expectativa, gobierna la
selección de las representaciones y está siempre pronto a conectarse con cualquier contenido
de representación que le convenga.
3. No es esta la única manera en que puede exteriorizarse el estado de angustia, que se
mantiene las más de las veces latente para la conciencia, pero en continuo acecho. También
puede irrumpir de pronto en la conciencia, sin ser evocado por el decurso de las
representaciones, provocando un ataque de angustia. Un ataque tal puede consistir en el
sentimiento de angustia solo, sin ninguna representación asociada, o bien mezclarse con la
interpretación más espontánea, como la aniquilación de la vida, «caer fulminado por un
síncope», la amenaza de volverse loco; o. bien el sentimiento de angustia se contamina con una
parestesia cualquiera (semejante al aura histérica(100)) o, por último, se conecta con la
sensación de angustia una perturbación de una o varias funciones corporales -la respiración, la
actividad cardíaca, la inervación vasomotriz, la actividad glandular-. De esta combinación, el
paciente destaca ora un factor, ora el otro: se queja de «espasmos en el corazón», «falta de
aire», «oleadas de sudor», «hambre insaciable», etc., y en su exposición es frecuente que el
sentimiento de angustia quede completamente relegado o se vuelva apenas reconocible como
un «sentirse mal», un «malestar».
4. Ahora bien, un hecho interesante, y de importancia diagnóstica, es que la medida de la
mezcla de estos elementos varía enormemente en el ataque de angustia, y que casi todo
síntoma concomitante puede constituir el ataque por sí solo a igual título que la angustia misma.
Según esto, existen ataques de angustia rudimentarios y equivalentes del ataque de angustia,
probablemente de igual significado, que muestran una gran riqueza de formas, poco apreciadas
hasta ahora. El estudio más preciso de estos estados de angustia larvada(101) y su distingo
diagnóstico de otros ataques es una tarea que los neuropatólogos deberían abordar con
urgencia.
Sólo consigno aquí la lista de las formas que yo conozco del ataque de angustia:
a. Ataque de angustia acompañado por perturbaciones de la actividad cardíaca, palpitaciones,
arritmia breve, taquicardia persistente, hasta llegar a estados graves de debilidad del corazón
que no siempre es fácil distinguir de una afección cardíaca orgánica; pseudoangina pectoris, de
muy espinoso diagnóstico.
21 b. Ataques de angustia acompañados por perturbaciones de la respiración, varias formas de
disnea nerviosa, ataques semejantes al asma, etc. Pongo de relieve que tampoco estos
ataques se acompañan siempre de una angustia reconocible,
c. Ataques de oleadas de sudor, a menudo, nocturnos.
d. Ataques de temblores y estremecimientos, que es muy fácil confundir con ataques histéricos.
e. Ataques de hambre insaciable, a menudo conectados con vértigos.
f. Diarreas que sobrevienen como ataques.
g. Ataques de vértigo locomotor.
h. Ataques de las llamadas «congestiones», vale decir, casi todo lo que se ha llamado
«neurastenia vasomotriz».
i, Ataques de parestesias (pero es raro que estas se presenten sin angustia o un malestar
semejante).
5. Muy frecuente es el terror nocturno (pavor nocturnus de los adultos), por lo común
acompañado de angustia, disnea, sudor, etc. No es nada más que una variedad del ataque de
angustia. Esta perturbación condiciona una segunda forma de insomnio en el marco de la
neurosis de angustia. Por otra parte, me he convencido de que también el pavor nocturnus de
los niños no es más que una forma perteneciente a la neurosis de angustia. Su sesgo histérico,
el enlace de la angustia con la reproducción de una vivencia o de un sueño adecuados a ella, lo
hacen aparecer como algo particular; pero también se presenta puro, sin sueño o sin
alucinación recurrente.
6. Una posición destacada dentro del grupo de síntomas de la neurosis de angustia la ocupa el
vértigo, que en sus formas más leves es mejor designar «mareo», y en su forma más acusada
y grave, «ataque de vértigo»; esté o no acompañado de angustia, se incluye entre los síntomas
más serios de la neurosis. El vértigo de la neurosis de angustia no es un vértigo giratorio ni
privilegia, como el vértigo de Méniére, planos y direcciones determinados. Se clasifica dentro del
vértigo locomotor o de coordinación, como el provocado por una parálisis de los músculos
oculares; consiste en un malestar específico, acompañado por las sensaciones de que el piso
oscila, las piernas desfallecen, es imposible mantenerse más tiempo en pie, y a todo esto las
piernas pesan como plomo, tiemblan o se doblan las rodillas. Este vértigo nunca conduce a una
caída. En cambio, yo sostendría que uno de estos ataques de vértigo puede estar subrogado
también por un ataque de desmayo profundo. Otros estados de desmayo a raíz de la neurosis
de angustia parecen depender de un colapso cardiaco.
El ataque de vértigo está acompañado no rara vez por la peor variedad de angustia; a menudo
se combina con perturbaciones cardíacas y respiratorias. También, según mis observaciones,
el vértigo a la altura, en la montaña o frente al abismo, se presenta con frecuencia en la
neurosis obsesiva; yo no sé si hay fundamentos para reconocer además un vértigo a stomacho
laeso {de origen gástrico}.
7. Sobre la base del estado de angustia crónica (expectativa angustiada), por un lado, y de la
inclinación a los ataques de angustia con vértigo, por el otro, se desarrollan dos grupos de
fobias típicas, referidos, el primero, a las amenazas fisiológicas comunes, y el segundo a la
locomoción. Al primer grupo pertenecen la angustia ante serpientes, ante la tormenta, la
oscuridad, las sabandijas, etc., así como la hiperescrupulosidad moral, formas de la manía de
duda; aquí la angustia disponible se aplica simplemente al refuerzo de aversiones que están
implantadas instintivamente en todo ser humano. Pero lo común es que una fobia de eficacia
compulsiva se forme sólo después que se ha sumado a ello la reminiscencia de una vivencia a
raíz de la cual esa angustia pudo exteriorizarse, por ejemplo, después que el enfermo pasó una
tormenta a campo abierto. Uno se equivocaría si pretendiera declarar estos casos simplemente
como de perduración de impresiones intensas; en efecto, lo que volvió sustantivas a estas
vivencias, y duradero a su recuerdo, es sólo la angustia que en ese momento pudo aflorar, y
que hoy puede aflorar igualmente. En otras palabras: tales impresiones sólo permanecen
vigentes en personas con «expectativa angustiada».
El otro grupo contiene la agorafobia con todas sus variedades colaterales, caracterizadas en su
conjunto por su referencia a la locomoción. Es frecuente que exista en este caso un ataque
precedente de vértigo como fundamento de la fobia; pero no creo que sea lícito postularlo
siempre. En ocasiones, se ve que tras un primer ataque de vértigo sin angustia la locomoción
se acompaña de continuo por la sensación del vértigo, lo cual no limita, empero, la posibilidad
de ejecutarla; y que sin embargo, bajo ciertas condiciones -cuando el individuo está solo o en
calles estrechas, etc.-, la locomoción se deniega toda vez que al ataque de vértigo se le haya
sumado angustia.
El vínculo de estas fobias con las fobias de la neurosis obsesiva, cuyo mecanismo revelé en un
ensayo anterior publicado en estas mismas páginas(102), es como sigue: la concordancia
reside en que aquí como allí una representación se vuelve compulsiva por el enlace con un
afecto disponible. El mecanismo de la traslación del afecto vale entonces para ambas
variedades de fobia. Pero en las fobias de la neurosis de angustia: 1) este afecto es monótono
(de un solo tono), es siempre el de la angustia, y 2) no proviene de una representación
reprimida, sino que al análisis psicológico se revela no susceptible de ulterior reducción, así
como no es atacable mediante psicoterapia. Por tanto, el mecanismo de la sustitución no vale
para las fobias de la neurosis de angustia.
Las dos variedades de fobias (o de representaciones obsesivas) a menudo se presentan juntas,
aunque las fobias atípicas, que descansan en representaciones obsesivas, no necesariamente
crecen sobre el suelo de la neurosis de angustia. Un mecanismo muy frecuente, en apariencia
más complicado, se muestra cuando en una fobia originariamente simple de la neurosis de
angustia el contenido de la fobia es sustituido por otra representación, vale decir que la
sustitución se agrega a la fobia con posterioridad {nachträglich}. Lo más habitual es que se
utilicen como sustitución las «medidas protectoras» que originariamente se ensayaron para
combatir la fobia. Así, por ejemplo, la manía de cavilar nace del afán de ofrecerse la
contraprueba de que no se está loco, como la fobia hipocondríaca lo asevera: el vacilar y dudar,
y quizá todavía más el repetir, de la folie du doute {manía de duda) surgen de la justificada duda
22 en la certidumbre del propio decurso de pensamiento, pues se tiene conciencia de ser muy
tenazmente perturbado por la representación compulsiva, etc. Por eso cabe aseverar que
muchos síndromes de la neurosis obsesiva, como la folie du doute y otros semejantes, se
pueden imputar desde el punto de vista clínico, si bien no desde el conceptual, a la neurosis de
angustia. (ver nota)(103)
8. La actividad digestiva experimenta en la neurosis de angustia unas pocas, pero
características, perturbaciones. No son nada raras sensaciones como ganas de vomitar y
náuseas, y el síntoma del hambre insaciable puede procurar, solo o junto con otros
(congestiones), un ataque de angustia rudimentario; como alteración crónica, análoga a la
expectativa angustiada, se halla una inclinación a la diarrea, que ha dado ocasión a los más
extravagantes errores de diagnóstico. Si no me equivoco, es esta la diarrea sobre la cual
Moebius ha llamado recientemente la atención en un breve ensayo(104). Conjeturo, además,
que la diarrea reflectoria de Peyer, que él deriva de unas afecciones de la próstata(105), no es
otra que esta diarrea de la neurosis de angustia. Parece un nexo reflectorio porque en la
etiología de la neurosis de angustia entran en juego los mismos factores que actúan en la
génesis de aquellas afecciones a la próstata, etc.
La actividad estomacal e intestinal en la neurosis de angustia muestra aguda oposición con los
influjos a que esa misma función está sometida en la neurastenia. Casos mixtos presentan a
menudo la consabida «alternancia de diarrea y constipación». Análoga a la diarrea es la
urgencia de orinar de la neurosis de angustia.
9. Las parestesias, que pueden acompañar al ataque de vértigo o de angustia, cobran interés
por su capacidad de asociarse en una secuencia fija, a semejanza de las sensaciones del aura
histérica; no obstante, he hallado que estas sensaciones asociadas, por oposición a las del
aura histérica, son atípicas y cambiantes.
Otra semejanza con la histeria se produce por sobrevenir en la neurosis de angustia una suerte
de conversión(106) a sensaciones corporales que de ordinario podrían pasar inadvertidas; por
ejemplo, una conversión a los músculos reumáticos. Gran número de los llamados
«reumáticos» -en quienes, por lo demás, también se comprueba que lo son- padecen en verdad
de ... neurosis de angustia. junto a este acrecentamiento de la sensibilidad a los dolores, he
observado en muchos casos de neurosis de angustia una inclinación a las alucinaciones, que
por su parte no se pueden interpretar como histéricas.
10. Varios de los mencionados síntomas que acompañan o subrogan al ataque de angustia se
presentan también de manera crónica. En este caso se vuelven todavía menos reconocibles,
pues la sensación angustiada que los acompaña pasa aún más inadvertida que en el ataque de
angustia. Esto es válido, en particular, para las diarreas, el vértigo y las parestesias, Así como el
ataque de vértigo puede ser subrogado por un ataque de desmayo, el vértigo crónico puede
serlo por la sensación permanente de una gran postración, cansancio, etc....
Sigmund Freud. Primeras publicaciones psicoanalìticas.
( Ed. Amorrortu- Tomo III , )
